利用者さん一人ひとりに適したサポートを提供する介護サービスでは、複数のスタッフがチームとして携わるのが通常です。そこで重要になるのが、利用者さんの状況や言動などを記録した「介護記録」です。
介護記録は現場の介護スタッフだけではなく、ケアマネジャーならばケアプランが妥当かどうか、理学療法士や医師ならばリハビリや治療、診療頻度、服薬が適しているかどうかを確認する貴重な資料です。ご家族にとっては、毎日の暮らしぶりを知るコミュニケーションツールのひとつでもあります。
そんな介護記録だからこそ使うべきではない禁止用語や避けるべき表現があります。ここでは、介護記録での禁止用語と具体的な表現の例を解説します。
目次
介護記録で使う用語には最大限の注意を払うべき
介護サービスは、利用者さんがより快適に満足のいく生活を送るために提供されるものです。ここで用いるケアプランは、利用者さんの状態や環境に合わせて見直す必要があり、そこで大いに役立つのが介護記録です。
この介護記録には、利用者さんの日頃の様々な様子が客観的かつ正確に記載されることが求められます。中にはプライバシーに関わることや一般にはわかりにくい表現を要することもありますが、多くの人が活用することを考えると誤解や不安を与えるような表現はできる限り避けるべきです。
介護記録を記載する際には、わかりやすさや網羅性を担保しながらも、使う用語には最大限の注意を払い、誰が読んでも理解できる内容になるように意識しましょう。
介護記録で禁止または避けるべき用語の例
ここでは、介護記録の中で禁止または避けるべき用語や表現を大きく4つに分けて、その具体例と理由を解説します。
侮辱表現は絶対にNG
介護記録で最も使ってはならないのは「侮辱表現」です。これは、たとえ現場の介護スタッフ同士の情報共有であっても使ってはいけません。「ボケ症状」、「しつこく話をする」、「勝手にトイレに行く」といった表現が使われることがありますが、これらは利用者さんを侮辱し人格を無視した表現です。
介護記録には客観性が求められます。「ボケ症状」だけでは実際の様子が伺えません。また、「しつこく」や「勝手に」というのは担当したスタッフの主観によるものだといえます。曖昧な表現や侮辱と受けとられる表現は絶対に避けてください。
これは高齢者介護だけでなく、障碍者福祉サービスなどでも同様です。事業者グループ全体もしくは施設全体でしっかり取り組む必要がある最重要事項の一つだといえます。特に認知症や障害のある利用者さんについては、最大限の注意が必要です。
先の例は、次のような言い換えが望ましいでしょう。
- ボケ症状→「〇〇を数分間見つめたまま、穏やかな表情で過ごしていた」
- しつこく話をする→「約10分間隔で4回、（話の内容）を介護スタッフ△△に話す」
- 勝手にトイレに行く→「スタッフへの声かけなく、援助なしで自発的にトイレに行く」
担当したスタッフ名や時間、場所などを具体的に記録し、人によって受け取り方が変わるような曖昧な表現は避けて、ふさわしい表現を使用しましょう。
指示用語は上下関係を連想させるので避ける
利用者さんに何かしらの行動をするよう声かけをした際、記録にも思わず「〇〇させた」、「促した」といった指示や命令を連想させる言葉を使ってしまいがちですが、介護記録では避けるべきです。
指示用語は、介護スタッフと利用者さんとがあたかも「上下関係」にあるような印象を与えます。そのような記録をご家族が読めば、職員が利用者さんに普段どう接しているか不安や不満を感じ、不信感を抱く可能性さえあります。
声かけの状況や支援を記録する際には、「休憩してはどうですかと声かけした」、「〇〇をおすすめした」といったように、対等な立場で寄り添っていることがうかがえる表現に心がけましょう。
専門用語はわかりやすく言い換える
介護には、一般的な日常生活では使われない専門用語があります。たとえば、次に掲げる用語などです。
- 徘徊：あてもなく歩き回ること、またはうろうろと歩き回ること
- 傾眠：うとうととした意識低下の初期の状態
専門用語は、知っている人には伝わりやすいものですが、知らない人には理解できないだけではなく、不安さえも与えてしまうことがあります。これらの表現は、わかりやすく次のように言い換えてみましょう。
- 徘徊→「〇〇から〇〇までの間を15分ほど往復されていた」
- 傾眠→「ソファで穏やかな表情で30分ほどうとうとされていた」
こう表現すると、どれくらいの時間、どのような様子だったのかが専門家ではなくてもよくわかります。介護記録では専門用語は避け、わかりやすい用語を使うよう努めましょう。
医学的用語は医師の診断を根拠に
介護している中で、利用者さんの体調が変化する場合があります。それを記録する場合、たとえば「腹痛」や「頭痛」ならば状態を示すだけの用語なので問題はありません。しかし、急な高熱で咳が多いからといって「肺炎」と断定するのは、医師でない介護職員にできるはずのないことですし、決してしてはいけません。
ほかにも、骨折や打撲、血尿や胃腸炎といった医学的な用語は、介護記録に安易に使わないのが鉄則です。介護職員にとっては、傷ならば外見上の感触や色、排泄物ならば便の状態や含まれているものを見極めて正確に記録することが重要です。ありのままを正確に詳しく記録することに努め、医師の診断があるまでは医学的用語を介護記録に使わないようにしましょう。
介護記録では利用者さんやご家族への配慮も大切に
利用者さんに適した介護を提供するために介護記録は重要な役割を担っていますが、それ以外にも用途があります。かかりつけの医師や看護師にとっては日頃の状態を確認する資料であり、ご家族にとっては大切な人の暮らしぶりを垣間見ることができる唯一の資料でもあります。
この介護記録は、客観的に記録されることが求められるものなので、スタッフの主観や解釈が曖昧となる用語は不適切です。ましてや利用者さんを侮辱したり、そのつもりはなくても侮辱と受け取られたりする用語や、上下関係を思わせる指示用語は絶対に避けなくてはなりません。
多くの関係者が様々な意図で活用する介護記録だからこそ、関係スタッフだけでなく利用者さんやご家族にも配慮した記録の作成を心がけましょう。
