正しい介護記録の書き方、基本ポイントと例文

介護の仕事をする上で欠かせないのが、利用者ごとの介護記録の記載や入力です。しかし「何を書いていいかわからない」「いつも同じ内容になってしまう」など、介護記録の作成に悩む職員は多いようです。

介護記録は目的や書き方を押さえれば、スムーズに書くことができます。この記事では介護記録を効率よく書くために押さえておきたいポイントやルールについて詳しく解説していきます。場面ごとの記載例も紹介しているので、ぜひ最後までご覧ください。

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介護記録には何を書く？その目的とは

介護記録とは利用者に提供したサービスの実施内容や、その支援経過などをまとめるための帳票です。介護記録には、実際に行ったサービス内容や、ケア提供時の利用者の反応、そのほか利用者の心身の状態などを記載、入力します。

また、介護事業者には法律で介護記録の作成が義務づけられており、利用者ごとに記載や入力が必要となります。決まった体裁はなく、手書き以外にパソコンを使って記録しても構いません。

介護記録には職員間の情報共有に利用したり、利用者およびそのご家族とのコミュニケーションを良好にするために活用したりなど、さまざまな目的があります。適切な介護記録を記載、入力するためにも、まずは目的を正しく理解しましょう。次ではさらに目的を詳しく解説していきます。

職員間の情報共有として

介護記録の目的のひとつは、職員間の情報共有です。介護の現場にはさまざまな職種の職員が関わっているので、利用者に合ったケアを行うためにも正しく情報を伝え、共有することが必要です。介護記録に利用者の情報をまとめ、記録を基に口頭伝達を行えば、適切に利用者の状況を伝えることができます。

そのため介護記録には、利用者の日々の健康状態や生活状況などを正しく記載、入力することが重要です。関わる職員が利用者の情報を正しく理解することで、事故や苦情も防げ、継続的に質の高い介護サービスを提供できるようになります。

ケアプラン作成に役立つ資料として

介護記録は、ケアプランを作成する際に活用されます。ケアマネジャーは、介護記録の記載、入力内容も参考に、再アセスメントを行い、モニタリングの結果からケアプランを作成します。

そのため介護記録には、ケアプランと連動させた内容を記載することが重要です。ケアプランに沿った介護サービスを提供した際の利用者の反応や自立支援の様子、支援経過などを記載することで、目標の達成度合いや現時点での課題の把握につながります。介護記録を参考に、ケアプランを変更し、より利用者の心身の状況に合った介護サービスにつなげていくことが大切です。

コミュニケーションのきっかけに

介護記録は普段の生活の様子や提供されたサービスの内容をまとめている帳票なので、利用者とそのご家族とのコミュニケーションにも役立ちます。たとえばご家族が面会に来られた際に、介護記録などをもとに普段の様子を伝えることができます。利用者のことをよく理解し、日々のケアにあたることで利用者およびご家族との信頼関係を築くことにもつながるでしょう。

また、利用者およびご家族が介護記録の閲覧を希望された場合は、必要な情報を開示しなければなりません。

法的な証拠として

介護記録は介護サービスの提供を証明する重要な資料であるため、万が一の事態においては法的証拠として役立ちます。たとえば介護現場で事故やケガなどのトラブルが起きたときに、介護記録は原因の因果関係を証明する根拠や、その経過を追った記録として活用することができます。

もし訴訟などに発展した場合、介護記録は職員や施設を守る重要な資料となります。適切に管理を行い、開示を求められた際にはすみやかに対応できるように備えておく必要があります。

職員のスキルアップに

介護記録には介護の内容がありのまま記録されているので、提供したサービスが適切だったかなどを客観的に分析することができます。業務の振り返りや職員間の適切な情報共有とコミュニケーションにより、質の高いサービスの提供だけでなく、職員の意識向上やスキルアップへとつながっていきます。

また、適切な介護内容を記した介護記録は職務上の基盤となるため、事故防止のための研修資料としても活用することができるでしょう。

介護記録の書き方とは？押さえておきたい基本ルール

続いて介護記録の書き方について、以下の基本ルールを紹介します。

• 5W1Hを意識する
• 客観的事実を正確に書く
• 専門用語や差別表現を使わない

いずれも介護現場で正しく活用できる介護記録を書くためには、欠かせないポイントです。次に詳しく解説していきます。

5W1Hを意識する

介護記録を書く際には、まず「5W1H」を意識することが大切です。

• When：いつ
• Where：どこで
• Who：だれが
• What：なにを
• Why：なぜ
• How：どうしたか

上記の内容を含めることで、読み手に伝わりやすく、かつ過不足なく必要な情報を伝えられる介護記録になります。

【記載例】
12:00 昼食。食堂にて、同じテーブルに座るほかの利用者と「私お魚好きなのよ」とお話をしながら、主食1/3・副食1/2を召し上がる。25分ほど経った後、箸が止まっているご様子だったので職員が「お腹がいっぱいになりましたか？」とお声をかける。むせ込みや、食べこぼしはなし。「もう少し食べるわ」とおっしゃられ、その後苦手な生トマト以外は完食された。

このように時間は24時間表記にします。記録業務は後で行うので、「過去形」で書くと良いでしょう。

客観的事実を正確に書く

介護記録は、客観的な事実をわかりやすく記載することが重要です。以下の流れを意識してまとめましょう。

1. 利用者の状態や要望
2. 具体的な対応と、その理由
3. 利用者の表情などやお声がけや対応とその結果

記録の際には日付や時間、記入者の名前、事実を正確に記録するようにしてください。利用者の体調変化が見られる場合は、必要に応じて血圧や体温などの数値のみでなく「誰に確認を行い、どうしたのか」も書き記しましょう。

また、なるべく主観を交えず書くことも大事なポイントのひとつです。たとえば「不満そうな顔をしている」と書くと、あとから介護記録を読んだ人に誤解を与えかねません。「顔をしかめている」など客観的な表現にしましょう。

もし個人の意見の記載、入力が必要な場合は、上長などに申し送りし、ケアマネジャーやご家族などに連絡した上で、その経過も含めて記録します。その結果、医療的指示やケアプランの見直しが必要な場合には、上長などを介して担当職員に対応を依頼します。

そのため記録には、「申し送りをした内容」と「それに対してどのような指示があり、どんな対応依頼があったか」などを記録しましょう。「報告・連絡・相談」は介護の基本です。このように、どのようにバトンが渡されていったのか記録するのが介護記録です。

使ってはいけない言葉

介護記録は多くの人の目に触れる資料なので、誰にでも伝わる文章で書くことが基本です。専門用語や略語、施設独自の表現は使わないようにしましょう。

また、差別的な表現や侮辱にあたる言葉などを使用してはいけません。「～させた」など命令や指示と捉えられる言葉も、使用を控えるべき表現です。以下の言い換え表現もチェックしてみましょう。

以下の記事にも詳しくまとめています。

【場面別】介護記録の例文を紹介

最後にシーン別に使える例文を紹介します。よい記載例と、NG例をそれぞれ紹介するので、介護記録を書く際の参考にしてください。

食事の場面での記載例

【正しい例文】

8:00 食堂にて朝食時、スプーンを使って自力で召し上がっておられた。奥にある小鉢に手を付けていなかったので、職員が「こちらはお好きではないですか？」とお声をかけると、「忘れていた」と笑顔を見せながら小鉢を取られた。

【NG例】

朝の食事で、小鉢に入ったおかずを残していた。声かけをしたところ、残りも完食。

排泄の場面での記載例

【正しい例文】

14:00 前回の排せつから○時間ほど時間が経っていたので居室へお声をかけに伺った。「トイレに行きましょう」とお声をかけると、そわそわしたご様子だった。トイレにお誘いし、パット、リハビリパンツを確認すると、ズボンまで便で汚れておられた。水様便で多量。ウォッシュレット洗浄、温タオルで拭かせていただき、更衣を行った。

【NG例】

昼食後にトイレの声かけ。便を漏らしており、衣類も汚れたのですべて取り替える。

トラブルが起きた場面での記載例

【正しい例文】

15:10 見回りで居室を訪れた際、ベット横で尻もちをつき、手すりに腕を伸ばすようなしぐさをしていた。「大丈夫ですか？」と声をかけると、「リビングに行こうと立ち上がったらふらついてしまった」とご返答があった。「痛みはない」と答えられたが、念のため打撲の有無を確認。内出血などはは見られなかった。リビングまで同行し、リーダーに報告、ケアマネジャーへ申し送りの上、主治医に連絡をしていただくことになった。

【NG例】

15時頃、居室で倒れていた。痛みやケガはなかったので、リビングに連れて行った。

レクリエーションの場面での記載例

【正しい例文】

16:30 前回の食堂でのレクリエーションは欠席されていたが、「今日はイントロクイズゲームがありますよ」と声をかけると、「参加してみようかしら」とお答えになる。ゲームが始まると、積極的に手を挙げてご回答するご様子が見られた。進行役の職員が「すごいですね」とお声がけすると、「歌が好きなの」と笑顔で答えられた。レクリエーション後には「楽しかったからまた参加したい」とおっしゃっていた。

【NG例】

夕方のレクリエーションに参加。イントロクイズゲームを楽しんでいた。

テンプレートやメモで介護記録の作成を効率化！

介護記録は毎日記載、入力する必要があるため、負担に感じている方も多いのではないでしょうか。効率よく記載、入力するためには、文章のテンプレートをあらかじめ作っておく方法がおすすめです。また、時間が経つと正確に思い出せなくなってしまうので、業務中に時間や出来事をメモにとっておくと正確な記録の記載、入力に活用できます。

適切な介護記録を記載、入力するためには、記載の目的を正しく理解することも重要です。わかりやすい言葉で、誰でも理解しやすい介護記録を意識しながら、事実を漏れなくしっかり記載、入力するように心がけましょう。