「身体状況が悪化したため介護サービスを追加したいが、すでに支給限度額近くまで利用している」、「認定を受けたが、現状とかけ離れているように感じる」、このような状況になると、ケアマネジャーは利用者さんやご家族に区分変更について提案することがよくあります。より重たい介護度に区分が変更された場合、サービス費の支給限度額が上がり、利用できるサービスの種類や回数が増え、利用者さんの抱える生活課題を解決する選択肢も広がるためです。
では、実際にケアマネジャーは区分変更の手続きをどのように行えばよいのでしょうか。新人ケアマネジャーでもトラブルなくスムーズな手続きが行えるように、区分変更の流れと変更時におけるケアマネジャーの役割について解説していきます。
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目次
要介護認定の区分変更の流れ
要介護認定の区分変更は、アセスメントによってその必要性を認識したら、区分変更の申請を行うと同時に暫定のケアプランを作成します。そして、認定調査を受けたのちに新たな認定を受けるという流れになります。
新規に要介護認定を受ける際の手続きとの違いは、「すでに利用しているサービスがあり、暫定ケアプランの作成が必要となることが多い」ということです。利用者さんが行うことは、区分変更申請書の記入、サービス担当者会議への出席、認定調査を受けることです。
利用者さんにしてもらう必要のある事項については、あらかじめ利用者さんやご家族に説明しておくとよいでしょう。これは、その後の調整でつまずかないようにするためです。
区分変更申請におけるケアマネの役割
区分変更においては、アセスメントによる要否の見極めや申請代行、サービス担当者会議の開催と暫定ケアプランの作成、認定調査の調整、新たなケアプランの作成とサービスの調整がケアマネの役割になります。仕事がたくさんあって複雑なように感じますが、ひとつずつ理解していくと決して難しい内容ではありません。
アセスメントによって区分変更の必要性を確認
前回の認定から利用者さんのどの機能がどれくらい悪化して、生活にどれほどの支障をきたしているかを把握します。また、どのようなサービスを追加すれば支障を軽減できるかを見立てておきます。
在宅での生活が困難な場合には、介護保険施設やグループホームなどの入所型の介護保険サービスを検討してもよいでしょう。さらに、これまで利用しているサービスのうち、現状に合わないサービスがないかも確認しておきます。
これは、このあとで悪化した状況に合わせたケアプランを作成する必要があるからです。
区分変更申請の代行
区分変更申請の手続きは、申請者である利用者さんやご家族が行うこともできますが、多くの場合は居宅介護支援事業所が委任を受けて代行します。また、支援認定を受けている場合には地域包括支援センターが代行します。
これらの事業者は、介護保険法で手続きの代行が認められています。申請は、各市区町村に対して行います。
各市区町村が用意している申請書に利用者さんの情報や主治医の情報など必要な事項を記載し、介護保険被保険者証（2号被保険者の場合は医療保険証）を添えて担当窓口に提出します。
居宅介護支援事業所が代行する場合には、申請書を提出するケアマネジャーの介護支援専門員証のほか、職員証などの提示を求められることがあります。
必要なものは各市区町村によっても差異があるので、確認したうえで行くとよいでしょう。主治医の欄には、状態の悪化に最も関係のある疾病を診ている主治医を記載します。
あらかじめ、主治医には区分変更を行うことを相談し、市区町村から主治医意見書を求められる旨を連絡しておきましょう。
サービス担当者会議と暫定ケアプランの作成
申請してから認定されるまでには、約1ヶ月を要します。利用者さんはその間もサービスを利用しなければ生活が成り立たないので、認定されるまでの期間の暫定ケアプランを作成します。
暫定ケアプランで現在の認定の支給限度額を超えるケアプランを組んだとしても、認定結果が変わらなかった場合に超過分は保険対象外となります。現在の支給限度額を超えるプランを組む場合には、利用者さんやご家族に負担額についてよく説明しておきましょう。
超過分の負担が難しい場合は限度額内に抑えておき、認定されてから改めてプランを立て直しましょう。
認定調査に関する調整
介護認定調査の調整先として申請書にケアマネジャーを記載すると、認定調査員からケアマネジャーに日程調整の連絡がきます。ここで利用者さんの都合の良い日に調査日を設定し、普段の生活における状況が分かるご家族がいれば、立ち合ってもらえるように調整します。
認定調査にはケアマネジャーが立ち合うこともできるので、独り暮らしなど立ち合えるご家族がいない場合には、立ち合えるように日程調整をしましょう。調査日の体調によっては、普段できないことがその日だけできることもあります。
普段の様子を客観的に話すことでより現状に合った認定に繋がるので、調査に立ち合うことはとても重要です。ヘルパーさんやデイサービスの職員から利用時の状況をあらかじめ聞いて、調査時に話せるようにしておくことも効果的です。
ケアプランの作成
認定結果が出たら、新たなケアプランを作成します。変更された区分の支給限度額に応じてサービスを見直すこともあれば、先に作成した暫定ケアプランの期間を変更するだけで済むことも考えられます。
暫定ケアプランを決定するサービス担当者会議では、区分変更が認められた場合のケアプランも合わせて決めておく場合もあります。各事業所で手順が決められているはずなので、よく確認して進めるとよいでしょう。
区分変更におけるケアマネとしての注意点
よかれと思って区分変更を行ったとしても、利用者さんやご家族、サービス事業所に負担をかけてしまうこともあります。不要な手間や負担、トラブルを避けるために踏まえておきたい注意点をチェックしておきましょう。
区分変更は本当に必要か
身体状況が悪化してサービスを追加したとしても、不要となったサービスを削るなどによって元の介護度の支給限度額内に収まる場合には、慌てて区分を変更する必要がないかもしれません。要介護度が重くなると、デイサービスやショートステイではサービス費用が高くなり、利用者さんに思わぬ負担をかけてしまうことがあります。
見極めは慎重に行いましょう。
利用者さんやご家族は理解しているか
支給限度額を超えるような暫定ケアプランを組んでいるようなときは、特に注意が必要です。確定ではなくとも見積もりの金額をしっかり提示してボリューム感を理解してもらうことで、不要なトラブルを避けることができます。
区分変更を申請する際には、ケアマネジャーやサービス事業所の担当者が普段より頻繁に利用者さんを訪問することになります。あらかじめ誰が何の手続きでどれくらい訪問するのか説明しておくと、利用者さんの負担や不信感を和らげることができます。
サービス事業所への連絡は密に
暫定ケアプランではまだ介護度が確定していないので、サービス事業所も介護報酬を請求できません。月の途中で介護度を変更する場合には、複雑な請求処理が発生することもあります。
支給限度額を超えた自己負担分を請求する場合には、さらに複雑になるでしょう。正確な連絡をしていないとサービス事業所が正しく請求できず、いつまでも報酬を得ることができません。
連絡は、必ず綿密に行いましょう。
正確な区分変更の手続きで信頼されるケアマネに
利用者さんやご家族は、区分変更の結果を待つ間不安になったりハラハラしたりするものです。そのような状況だからこそ、ケアマネジャーは分かりやすい説明に努め、正確な判断と連絡を行うことを意識しながら手続きを進めましょう。
ひとつずつ確認しながら確実に進めていけば、手続きが終わる頃には利用者さんやご家族とよい信頼関係が築けているはずです。
