介護事業所や介護施設の事務業務のなかで、毎月の介護保険請求の手順が難しく苦手に感じている方もいるのではないでしょうか。
この記事では、業務マニュアルとして使えるように、介護保険請求の手順やスケジュール・注意点などをご紹介します。分かりにくい返戻や月遅れ請求についても分かりやすく解説しています。
この記事を読むことで、介護保険請求業務に対する苦手意識を減らすことが期待できるでしょう。ぜひご活用ください。
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目次
介護保険請求とは？
介護保険請求とは、利用者へ介護サービスを提供する際に、その費用を介護保険制度を通じて請求することを指します。介護保険は、日本の社会保険制度の一環として、介護が必要な人々の負担を軽減するために設けられています。
利用者が介護サービスを受けた際、サービスを提供した事業者は費用の9割から7割（利用者の前年度の所得に応じて）を国保連（国民健康保険団体連合会）へ請求し、残り1割から3割を利用者へ請求します。
請求書類に不備がある場合や、期限内に必要書類を提出できない場合は報酬が支払われない事態も考えられるため、正確に請求を行う必要があります。
介護保険請求の流れとスケジュール
居宅介護支援事業所の場合とサービス提供事業所の場合、それぞれの介護保険請求の流れとスケジュールを解説します。
居宅介護支援事業所の場合
介護保険請求の流れは以下の通りです。
- サービス計画の作成依頼を利用者から受けた後に、利用者と居宅介護支援事業所との契約を行います。
- 利用者の状態の把握とアセスメントを行うことで課題を分析し、サービス担当者会議を実施した後に、ケアプランと利用票を説明し、同意を得て、交付します。
- 同時に、サービス提供事業所へサービス提供の依頼・調整の後、サービス提供票を交付します。
- 当月の実績について、サービス提供事業所から翌月初めに報告を受けます。
- 給付管理票と居宅介護支援費請求明細書などの作成を行い、国保連へ請求します。
- 国保連より居宅介護支援費が支払われます。
介護保険請求のスケジュールは以下の通りです。
毎月20日～末日頃までに翌月分の「サービス提供票」を作成し、サービス提供事業所へ送ります。
↓
翌月1日から数日以内までにサービス提供事業者より実績を受け取ります。
↓
翌月10日までに「給付管理票」と「介護支援費請求明細書」などを作成し、国保連へ提出します。毎月の提出日の確認を忘れないように、またサービス提供事業者からは早めに実績を受け取るようにしましょう。提出が間に合わない場合は翌月分以降の提出となり、支払いもさらに1ヶ月延びてしまうため、注意が必要です。余裕を持ったスケジュール管理を行うようにしましょう。
↓
サービス提供月の翌々月末に国保連から報酬が支払われます。
サービス提供事業所の場合
介護保険請求の流れは以下の通りです。
- 居宅介護支援事業所より、サービス提供票を受け取り、依頼受付と調整を行います。
- 利用者との契約を行い、利用者の現状把握やアセスメントを行った上で、ケアプランに沿って介護計画書を作成します。その後、居宅介護支援事業所と利用者及びご家族に 対して説明を行い、同意を得た後に交付を行った上でサービスを提供します。
- 実績の報告を居宅介護支援事業所に行います。
- 「介護給付費請求書」と「介護給付費明細書」を作成し、国保連へ請求を行った上で、利用者及びご家族へ支払いの請求を行います。
- 国保連より介護給付費が支払われます。
介護保険請求のスケジュールは以下の通りです。
月末までに翌月分のサービス提供票をケアマネジャーから受け取り、サービス提供票の確認と利用予定表を作成します。
↓
月末～翌月早い時期までに実績の作成を行い、居宅介護支援事業所へ送ります。
↓
翌月10日までに「介護給付費請求書」と「介護給付費明細書」を作成し、国保連へ提出します。期日までに提出が間に合わない場合は翌月分以降の提出になってしまうため、余裕を持ったスケジュール管理を行うようにしましょう。
↓
サービス提供月の翌々月末に国保連より報酬が支払われます。
介護保険請求の仕方
ここでは、居宅介護支援事業所の場合とサービス提供事業所の場合、それぞれの介護保険請求の方法を解説します。必要書類が異なる点に注意が必要です。
居宅介護支援事業所の場合
国保連への請求業務で必要な書類は以下の通りです。
- 介護給付費請求書
- 居宅介護支援費明細書
- 給付管理総括票
- 給付管理票
請求の手順は以下の通りです。
- まず介護請求ソフトや介護伝送ソフトに実績を入力し、利用者ごとに算定すべき加算や減算が正確に行われているかをプレビュー画面などで確認します。もしこの時点で抜け漏れがあれば、入力画面に戻って修正をし再度確認しましょう。
- 次に、提供票との突合作業を行い、ここでも入力間違いがないか確認します。
- 実績と提供票の単位数が合わない場合は、単位数を合わせる必要があります。サービス提供事業所側が単位数を誤っている場合もあるので、その際はすぐに確認を取り修正しましょう。
- 当月請求分の他に、月遅れ請求リストなどの漏れがないかを必ず確認し、すべてを揃えた上で集計をします。その後、それぞれの帳票を集計・印刷します。この際、介護ソフトを利用している場合は、実績を入力するとそれぞれの帳票に情報が転送されるようになっており、帳票ごとの入力は不要です。
- 伝送や電子申請ソフトの使用などで、国保連へ提出します。提出方法については、各国保連のホームページを確認しましょう。
サービス提供事業所の場合
国保連への請求業務で必要な書類は以下のとおりです。
- 介護給付費請求書
- 介護給付費明細書
請求の手順は以下の通りです。
- 実績の確認・必要に応じて別表の修正を行います。その後、居宅介護支援事業所へ発送します。
- 介護請求ソフトや介護伝送ソフトに実績入力を行い、内容が間違っていないかを確認し、必要に応じて修正しましょう。
- その後、実績との突合作業を行います。実績の数字が間違っていた場合には、居宅介護支援事業所へすぐに連絡し確認を取りましょう。
- すべての確認を終えたら、それぞれの帳票を集計し印刷します。この際、介護ソフトを活用している場合は、実績を入力するとそれぞれの帳票に情報が転送されるようになっているため、帳票ごとの入力は不要です。
- 伝送や電子申請ソフトの使用などで、国保連へ提出します。こちらも、これらの提出方法については、各国保連のホームページを確認しましょう。
もうひとつ、利用者への請求の仕方についても解説します。
介護保険請求を終えると利用者の負担額が決定するため、ここで利用者及びご家族宛に負担額を記入した請求書を作成します。
介護給付費明細書には利用者の負担額も記載しているため、この負担額をもとに利用者及びご家族へ請求しましょう。もし、利用者の中で介護保険外のサービスの利用がある場合は、その分の明細を分けて作成する必要があり、介護保険利用分と合算もしくは別々いずれかの方法で請求します。
介護保険請求に関するQ&A
ここまで介護保険請求に関する流れや仕方を解説してきました。ここではさらに踏み込んだ、介護保険請求に関するよくある質問と回答をご紹介します。
介護保険請求の返戻（へんれい）とは？対処法は？
返戻（へんれい）とは、国保連へ提出した介護保険請求の内容に不備があると判断された際に、支払処理がされずに国保連から請求元の事業者に介護給付費明細書が戻ってくることを指します。
返戻となる主な理由を順番に見ていきましょう。
- 利用者の要介護度に相違がある
利用者が市区町村で認定されている要介護度と相違がある場合は返戻となります。また、月の途中で要介護認定を受けたり、資格喪失したりと、資格の切替えがあった利用者も返戻の対象となります。請求内容に誤りがない場合や、要介護度が確定しているにもかかわらず返戻となった場合は、該当の保険者へ確認してください。 - 利用者の明細書が重複している
同じ内容の請求明細書や給付管理票が同月で複数枚提出された場合は、重複と判断され、最初の請求明細書以外はすべて返戻になります。基本的に再提出の必要はありませんが、1回目の請求内容に訂正が必要な場合は、一旦請求の取下げを依頼し、手順に従って再請求しましょう。 - 給付管理票の問題
給付管理票が未提出、もしくは請求明細書のサービス種類が給付管理票に未記入など、不備がある場合は返戻になります。ダブルチェックを行うなどして管理票の記入漏れや提出漏れがないよう入念に確認を行いましょう。
返戻があった際は明細書で指摘された内容をしっかりと確認し、必要な箇所を修正して忘れずに再請求しましょう。
月遅れ請求とは？やり方は？
- 返戻
請求や記載内容の不備による返戻は月遅れ請求に該当します。次月以降、速やかに誤りや漏れなどを訂正して請求を行いましょう。 - 変更申請
利用者の心身状況に応じてケアマネジャーを通し、要介護状態の区分変更を申請することが可能ですが、審査が終わるまでは約1ヶ月程度かかると言われています。そのため、申請が請求の期日に間に合わなかった場合は月遅れ請求に該当します。 - 更新の申請が間に合わなかった
介護保険の更新申請は、変更申請と同様に約1ヶ月程度かかると言われています。そのため、同様に申請が請求の期日に間に合わなかった場合は月遅れ請求に該当します。
月の途中で介護区分が変更になった場合はどうすればよいの？
心身の状態により、月の途中で、ケアマネジャーから区分変更を申請することがあります。その場合は、区分変更の認定結果が分かるまで請求ができないので注意が必要です。請求のタイミングは認定結果が出た後になるため、結果が分かったら、申請日まで遡って請求することになります。
報酬の請求は、介護サービスを行った時点での介護度が適用されるため、認定結果が出た後に請求する際には、請求していない月の介護度を確認し、間違いのないように気を付けて算定する必要があります。
区分変更申請は申請から認定結果が出るまでに約30日前後かかり、結果が出るまで請求ができないため、事業所にも収支の影響が出ますが、適切なサービス提供においてはその都度必要なことだとご留意ください。
介護保険請求業務には介護ソフトがおすすめ
正確な実績や加算の算定を行い期日までに国保連へ提出するという一連の業務は、日々忙しいなかでの業務でミスも出やすく、時間も負担もかかるため、苦労をして行っている方も多いでしょう。
令和5年4月1日からケアプランデータ連携システムの利用申請受付が開始され、同年4月20日の稼働からはシステム利用（送受信）できるようになりました。令和6年の介護報酬改定でも、ケアプランを自己負担にする方向性での議論がされているなど、業務の効率化やケアの質の向上が益々求められている中で、ICT化は急務です。
介護ソフトを導入することで、算定や申請の手間を省くことが可能です。 介護ソフトを導入し、効率を図っていきましょう。
